労災のはずが…保険証で受診してしまった!

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業務もしくは通勤が原因でケガを負ったり病気になったりしたとき、それは「労働災害」と認められ、国から療養費の支給を受けられることは皆さんご存知かと思います。
しかし、御社の従業員の方がその手続きを忘れて、通常通り病院で保険証を使用してしまったら…?

今回は、そんなときにどのように労災の手続きを行えばよいのかをまとめてみました。通常の労災の手続きよりも工数は増えますが、労災として申請し直すことはもちろん可能です。(労災指定病院で受診した場合です)
そうならないのが一番ですので、従業員の方に病院で「労災です」と伝えてもらえるよう、現場でしっかり周知をしておくことが重要です。

★:ご本人の動き ☆:御社の動き ◎:健保組合 としてご説明いたします。

 

保険証使用→労災申請の流れ

①ご本人が病院で健康保険証を使用〔★〕

②保険証使用の3ヶ月後、健康保険組合にて病院からのレセプトを審査し、労災と判断〔◎〕

③健康保険協会からご自宅へ 7割分の医療費の返還納付書を郵送〔◎〕

既に3割分の医療費を病院で支払っている為、ご本人が残りの7割分を支払うことで医療費を10割負担し、その後労災の申請をし、払い戻しの手続きをすることになります。

④金融機関にて医療費の 7割 を納付〔★〕

⑤健康保険協会が納付を確認し、ご本人のご自宅に医療費の領収書を郵送〔◎〕

⑥労働基準監督署へ 自己負担の3割+事後納付の7割=10割 の金額を請求〔★ or ☆〕

請求に必要なもの
療養補償給付たる療養の費用請求書(業務上労災:様式第5号 通勤労災:様式第16号の3)
病院で支払った 自己負担分(3割分)の領収書
納付金(7割分)の領収書

⑦労働基準監督署が指定口座へ 10割分の金額を振込

 

医療費があまりにも高額の場合、各健保組合によりますが「労災申請による振込がされてから振り込みます」という書面を提出することで、7割分の金額の返還を待ってくださるところもあります。

保険証を使用して受診した後、早い段階で労災とわかった場合には「労災でした」という連絡を病院にすることで、労災での処理が間に合うケースもあります。(何より労災指定病院での受診をお勧めします。)

また、忘れてはいけないのが 病院で支払った 自己負担分(3割分)の領収書。破棄してしまったということがないように気をつけなければなりません。

 

 

いかがでしたでしょうか。「労災だったのに、保険証を使用してしまった…」そんな方がいても慌てず的確に対処していきましょう。

労災にかかわらず、手続きに携わっているとこういった細かい事例や小ネタに遭遇します。今後もご紹介していきますのでご期待くださいませ!

 

 

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